Linfoma no Hodgkin difuso de células grandes tipo B, alto grado de malignidad

Vladimir Sánchez Linares; Irma Pérez Concepción; Tahiris Santana González; Yamila Muga Baluja

Informe de caso

Linfoma no Hodgkin difuso de células grandes tipo B, alto grado de malignidad

A diffuse of large cells type B non-Hodgkin lymphoma of a high level of malignancy

Vladimir Sánchez Linares^1*

Irma Pérez Concepción²

Tahiris Santana González³

Yamila Muga Baluja⁴

¹ Policlínico Centro. Sancti Spíritus, Cuba.

² Policlínico Sur. Sancti Spíritus, Cuba.

³ Hospital Provincial General "Camilo Cienfuegos". Sancti Spíritus, Cuba.

⁴ Hospital Pediátrico Provincial. Sancti Spíritus, Cuba.

*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: vladimirsl@infomed.sld.cu

RESUMEN

El linfoma B difuso de células grandes es una neoplasia linfoide B agresiva con proliferación de células cuyo tamaño nuclear es igual o ligeramente más grande que un macrófago. En las manifestaciones clínicas se establece distinción entre los de presentación ganglionar y extraganglionares. Se describe el caso de un linfoma no Hodgkin difuso de células grandes tipo B de alto grado, que debuta con adenopatía axilar izquierda y presencia de tumores en piel. Este rasgo es infrecuente si se tiene en cuenta que solo 3,8 % de los pacientes con esta entidad presenta síntomas cutáneos. Es aquí donde radica la novedad de esta presentación: la rareza de tumores en piel con características multiformes.

Palabras clave: linfoma no Hodgkin; tumores cutáneos; manifestaciones extraganglionares.

ABSTRACT

The diffuse lymphoma of big cells is an aggressive B lymphoid neoplasia with proliferation of cells that have a nucleus size equal or slightly bigger than that of macrofage. In its clinical manifestations, a distinction is made between the ones with a ganglionar presentation and those with an extraganglionar presentation. A description is made of a patient with a non-Hodgkin B diffuse lymphoma of big cells of a high degree that begins with a left axillar adenopathy, B symptoms and presence of tumors in skin. This latter feature is rare, as only 3.8% of patients with this clinical entity show skin symptoms.

Key words: Non- Hodgkin lymphoma; skin tumors; extraganglionar manifestation.

Recibido: 12 de enero de 2015.

Aceptado: 16 de marzo de 2015.

INTRODUCCIÓN

Los linfomas primarios cutáneos (LPC) se han reportado en la literatura médica por décadas, pero hace relativamente poco tiempo que los linfomas primarios cutáneos de células B han sido reconocidos como una categoría independiente dentro de los linfomas no Hodgkin. Representan un subgrupo de los linfomas no Hodgkin extranodales. La piel es el segundo sitio más común, después del tracto gastrointestinal, donde se asientan estas lesiones.⁽¹⁾

Estos linfomas son considerados como linfomas de células B primarios de la piel si no existen manifestaciones extracutáneas en el momento del diagnóstico inicial, a pesar de que se encuentren en un estadio avanzado de su desarrollo. Se manifiestan predominantemente en adultos de mediana edad sin distinción de género.^(1,2)

Los principales tipos de linfomas primarios cutáneos de células B son definidos en la clasificación de la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (OMS/EORTC) de 2008 como linfoma primario cutáneo de células B de la zona marginal (LPCCBZM), linfoma primario cutáneo centrofolicular (LPCCF), linfoma primario cutáneo difuso de células B grandes - tipo pierna (LPCDCBG-TP), y otros linfomas primarios cutáneos difusos de células B grandes de localizaciones específicas.

Los linfomas primarios cutáneos de células B de la zona marginal y los cutáneos centrofoliculares son formas de linfomas de células B poco agresivos, clínicamente, con una supervivencia a los cinco años mayor del 95 %.⁽²⁾

Aunque las recurrencias son comunes, la amplia diseminación es rara. En cambio, los linfomas primarios cutáneos difusos de células B grandes son menos frecuentes, pero tienen un curso más agresivo, con una supervivencia de menos del 60 % a los cinco años.^(2,3)

CASO CLÍNICO

Se describe el caso de un paciente masculino de 78 años, color de piel blanca, con antecedentes de salud aparentes, que comenzó con lesión en la región axilar izquierda, no dolorosa, pérdida de peso y febrículas en las tardes. Este caso fue interpretado como una hidrosadenitis y recibió tratamiento con antibióticos orales y tópicos sin tener mejoría clínica.

A partir de la interconsulta con Cirugía, se decide realizar la extirpación total de la lesión para estudio histopatológico. Después de 15 días apareció en región maleolar interna del miembro inferior izquierdo un tumor con numerosas lesiones satélites alrededor y, posteriormente, otra lesión cerca del maléolo externo del mismo miembro con rasgos similares y un tumor de crecimiento rápido en la mandíbula inferior.

Examen físico: Lesión exofítica de aspecto inflamatorio y tumoral, con 3 cm de diámetro en la región axilar izquierda, no dolorosa, roja intensa. En la región maleolar interna del miembro inferior izquierdo un tumor de 4 cm de diámetros, color violáceo, renitente a la palpación, de bordes bien definidos y con numerosos tumores alrededor (en forma de lesiones satélites) pero de menor tamaño, con iguales características, algunos con superficie umbilicada (Fig. 1), así como lesión cerca del maléolo externo del mismo miembro con rasgos similares pero de menor tamaño.

Fig. 1- Lesiones cutáneas localizadas a nivel de región maleolar interna de miembro inferior izquierdo.

A nivel de la mandíbula se observa un tumor de aproximadamente 3 cm, color violáceo, consistencia dura a la palpación, que infiltra profundamente el tejido celular subcutáneo, movible y no doloroso (Fig. 2).

Fig. 2 - Lesión tumoral localizada a nivel de región de la mandíbula.

Complementarios: Exámenes de laboratorios y de hematología especial dentro de los parámetros normales. Ecocardiografía: Derrame pericárdico total 12 mm (Fig. 3). Biopsia de piel (CR15-989): Infiltración de piel y tejido celular subcutáneo (TCS) por linfoma maligno no Hodgkin difuso de células grandes tipo B, de alto grado. Inmunohistoquímica: CD3 negativo, CD20 positivo, CD79A positivo, CD10 negativo, MUMP negativo, K167 (+) mayor 90 %, CK negativo.

Fig. 3 - Ecocardiografía que muestra derrame pericárdico.

Diagnóstico definitivo: Linfoma maligno no Hodgkin difuso de células grandes tipo B, de alto grado de malignidad.

COMENTARIO

El linfoma B difuso de células grandes es el más frecuente en la población adulta y constituye un grupo heterogéneo de neoplasias linfoides B agresivas que se definen como una proliferación de células cuyo tamaño nuclear es igual o ligeramente más grande que el de un macrófago o del doble de un linfocito normal.⁽¹⁾

Ha habido un incremento constante en los últimos años en la incidencia alrededor de los 5-7 casos por 100 000 habitantes. En Cuba, en el año 2012, se diagnosticaron 660 casos nuevos.^(1,2)

La etiología del LNH es desconocida y su aparición es secundaria a la combinación de varios factores etiológicos, entre los que se encuentran los agentes infecciosos como virus, bacterias, alteraciones inmunitarias, exposición a agentes tóxicos (radiaciones ionizantes, herbicidas, pesticidas y productos químicos) y la genética con diversas alteraciones como el reordenamiento Bcl-2, el oncogén Bcl-6 que implica traslocación que afecta la banda 3q27 y las alteraciones del ciclo celular relacionadas con mecanismos en los que se implican oncogenes supresores como el p^161nk4a-CDK 4/6-Rb, p^14akf-HDM2-53.^(3,4)

El 60-80 % de los LNH se presentan en forma de adenopatías indoloras de crecimiento progresivo, afectan cualquier grupo ganglionar, con más frecuencia los periféricos, sin seguir una progresión ordenada, acompañándose de hepatomegalia o esplenomegalia presente en el 50 % de los casos. Los síntomas sistémicos (pérdida de peso no justificada de al menos un 10 % en los 6 meses precedentes, sudoración profusa nocturna y fiebre) pueden aparecer entre el 25-60 % de los pacientes. Los extraganglionares y sus síntomas están determinados por el órgano afectado y los más frecuentes son: gastrointestinales (38 %), anillo de waldeyer (14 %), glándulas salivares (5 %), cerebro (10 %), tiroides (6,1 %), tejidos blandos (5,2 %), testículos y genitourinario (4,4 %), ojos y órbitas (4,1 %) y piel (3,8 %), provocando ictiosis adquirida y pénfigo paraneoplásico.^(5,6)

El diagnóstico del LNH siempre se hace con una biopsia de la adenopatía (si es posible, extirpación de la misma), y a partir de entonces se realiza un examen histológico, inmunopatológico, citogenético y de biología molecular.⁽²⁾

Algunos tipos de linfomas provocan la aparición de tumores en la piel con disímiles características y son los linfomas cutáneos primarios originados por proliferaciones clonales de linfocitos T o B neoplásicos, con un cuadro clínico y un pronóstico diferente a los de los linfomas sistémicos, dentro de este grupo se encuentran los linfomas cutáneos primarios de linfocitos B de la zona marginal, el centrofolicular, el cutáneo primario de linfocitos B grande difuso que afecta los miembros inferiores, la micosis fungoide con sus formas clínicas y el síndrome de Sézary. Estos últimos son los más comunes en la práctica médica.⁽⁶⁾

Los exámenes complementarios de este paciente estuvieron dentro de los parámetros normales en el momento del diagnóstico, excepto la ecocardiografía que concluyó un derrame pericárdico total de 12 mm sin sintomatología, lo cual se relaciona con afectación cardiovascular a pesar de que los linfomas cardíacos primarios aparecen con muy poca frecuencia y tienen una incidencia de 0,0017 a 0,28 %, se definen como el linfoma no Hodgkin que afecta exclusivamente al corazón o al pericardio, también como gran masa tumoral localizada en dicho órgano.⁽⁷⁾

La presencia de tumores en piel con características multiformes como manifestación cutánea es infrecuente y precisamente es ese el detalle que le confiere novedad a esta presentación de caso, si se tiene en cuenta que solo un 3,8 % de los LNH aparecen con síntomas cutáneos y no se describen precisamente en la literatura formas tumorales en su aparición.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Romero Guadarrama MB, Hernández González MM, Durán Padilla MA, Mandujano Álvarez G, Alcántara Vásquez A. Linfoma B difuso de células grandes: Características patológicas y de inmunofenotipo en 148 pacientes estudiados en el Hospital General de México. Rev Med Hosp Gen Mex. 2006;69(4):192-8.

2. Alarcón Company J, De Álava Casado E, Alba Conejo E, Albiol Rodríguez S. Tratado de Oncología. Barcelona: P. Permanyer; 2009.

3. Buzaid AC, Cotait Maluf F, Rocha Lima CM. Manual de Oncología Clínica del Brasil. 5ta ed. São Paulo: Dendrix Edição e Design Ltda; 2011.

4. Guevara M, Jaramillo E, Rendón J, Gaviria M. Caracterización de factores pronósticos en pacientes con linfoma B difuso de células grandes. Acta Med Colomb. 2014;39:137-47.

5. Scheinberg P, Alencar A, Rocha Lima CM. Manual de Oncología Clínica de Brasil: Hematología y Trasplante. 1ra ed. São Paulo: Dendrix Edição e Design Ltda; 2013.

6. Tabacof J, Alencar Á, Scheinberg P. Linfomas No Hodgkin. Grados Intermedio y Alto: Artículo original. J Clin Oncol. 1996;14:925.

7. Alcocer-Gamba MA, León-González S, Lugo-Gavidia LM, García-Hernández E, Castro-Montes E, Martín Loarca-Piña L. Presentación atípica de Linfoma no Hodgkin difuso en células B grandes: Reportes breves. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(2):232-8.

Conflictos de intereses

Los autores declaran que no existen conflictos de ningún tipo con la elaboración de este documento.

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